Aprobado el Informe de fiscalización de la actividad asistencial del Instituto Nacional de Gestión Sanitaria

Entre otros, los objetivos de la fiscalización han comprendido el análisis de: los procedimientos de gestión y control de la actividad asistencial de INGESA; los procedimientos de gestión, facturación y revisión de las prestaciones farmacéuticas, tanto las otorgadas mediante recetas médicas como las dispensadas en los centros hospitalarios; los procedimientos de facturación del Instituto a las personas sin derecho a la asistencia sanitaria y otras obligadas a su pago; así como el correcto tratamiento de los residuos generados en el Hospital Universitario de Ceuta y en el Hospital Comarcal de Melilla. Asimismo, se han analizado las cuestiones relacionadas con las previsiones contenidas en la Ley 19/2013, de transparencia, acceso a la información pública y buen gobierno.

El Informe recoge, entre otras conclusiones, las siguientes:

En relación con los procedimientos de gestión y control sobre la actividad asistencial de INGESA

La actividad asistencial de INGESA está especialmente condicionada por las prestaciones dispensadas a la población extranjera no asegurada, debido fundamentalmente a la situación fronteriza de las Ciudades Autónomas de Ceuta y Melilla con el Reino de Marruecos, y a la diferencia existente entre el PIB per cápita a ambos lados de la frontera, lo que origina significativas diferencias en la prestación de los servicios sanitarios a la población de un país y otro.

Durante el período fiscalizado, el acceso a la sanidad pública en España ha estado vinculado al reconocimiento del derecho por parte del Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS), siempre que se cumplan los requisitos legalmente establecidos, quedando excluidos de este derecho los extranjeros sin residencia legal en España, excepto en los tres supuestos recogidos en la Ley 16/2003 (artículo 3.ter): las situaciones de emergencia por enfermedad grave o accidente; la asistencia al embarazo, parto y posparto; y los extranjeros menores de 18 años, que serán asistidos en las mismas condiciones que los asegurados españoles. Como consecuencia de ello, en Ceuta y Melilla, además de la población que tiene derecho a la asistencia sanitaria como asegurado o beneficiario, también debe considerarse como usuaria “potencial” a la población transeúnte y no residente legalmente en España, la cual tiene un gran impacto en los servicios de urgencias, obstetricia y neonatología/pediatría/atenciones a menores, donde se ha evidenciado la existencia de indicadores notablemente más altos que la media de conjunto del Sistema Nacional de Salud (SNS).

Por otra parte, las derivaciones de procesos hospitalarios efectuadas en Ceuta y Melilla a otros centros del SNS, excedieron en el ejercicio 2016 en un 1.489,72% a la media nacional.

Un significativo importe de los pagos realizados por el INGESA en el ejercicio 2016, derivados de la contratación de servicios de asistencia sanitaria con empresas privadas (111.788,41 euros en Ceuta y 407.304,93 euros en Melilla), se efectuó al margen de los procedimientos de contratación previstos en el texto refundido de la Ley de Contratos del Sector Público (TRLCSP), lo que supuso un incumplimiento de los procedimientos de adjudicación establecidos en la normativa, así como de los principios generales de libertad de acceso a las licitaciones, publicidad, transparencia, igualdad, no discriminación, igualdad de trato y salvaguarda de la libre competencia que, de acuerdo con el TRLCSP, deben regir en los procedimientos de contratación administrativa.

En relación a la formalización de los contratos para la prestación de asistencia sanitaria suscritos por el INGESA, durante el ejercicio 2016 se efectuaron pagos a dos empresas, aun cuando los dos contratos en vigor suscritos con las mismas, incluyendo las prórrogas, ya habían finalizado su vigencia, circunstancia que se ha visto agravada porque, en los contratos formalizados con posterioridad, se produjo una disminución significativa en los precios de todas las pruebas concertadas (un promedio cercano al 46%, llegando en algunos casos al 68%). Asimismo, se han detectado fraccionamientos indebidos del objeto del contrato, prohibidos por el TRLCSP, al observarse que, durante el ejercicio 2016, se produjo una concatenación de contratos menores para la prestación de los mismos servicios, cuyas cuantías superaron el límite indicado en el artículo 138.3 y en la Disposición adicional vigésima cuarta del TRLCSP.

Respecto a la ejecución de los contratos, la Gerencia de Atención Sanitaria de Melilla suscribió, a finales del mes de diciembre de 2011, un contrato con una empresa privada para la realización de pruebas de diagnóstico por imagen. En el análisis de la ejecución de dicho contrato, durante el período 2014 a 2016, se han detectado los siguientes incumplimientos del contrato: pruebas no prescritas por los médicos especialistas del Hospital; pruebas asociadas a prescripciones que contenían enmiendas, añadidos y tachaduras; facturación de pruebas no realizadas; y facturación de importes superiores a lo establecido en el contrato. Lo anterior ha supuesto la facturación de pruebas de resonancias magnéticas por un total de 220.932,35 euros, y de pruebas de tomografía axial computarizada por un total de 71.467,63 euros.

Además de lo anterior, se detectaron otros hechos que suponen el riesgo de un exceso de facturación, como son: la prescripción de resonancias magnéticas con una técnica no prevista en el contrato; realización de pruebas de TAC lumbar cuando la prueba prescrita por el médico especialista era una densitometría; pruebas de colonoscopia virtual en las que la empresa adjudicataria facturó dos TAC dobles; prescripción de resonancias por el anterior jefe de la Sección de Radiología del Hospital, quien a su vez fue accionista de la empresa adjudicataria hasta el 8 de julio de 2014; resonancias y UROTAC no previstos en el contrato; ausencia de soportes documentales (prescripción e informes médicos de exploración); e inexistencia de los informes médicos de exploración, por haber sido destruidos. Lo anterior ha supuesto la facturación de pruebas de resonancias magnéticas por un total de 180.556,29 euros, y de pruebas de tomografía axial computarizada por un total de 89.204,90 euros.

En relación con los procedimientos de gestión, facturación y revisión de las prestaciones farmacéuticas

El concierto vigente con el Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos se suscribió en el año 1998 y actualmente se encuentra obsoleto, debido a que no refleja ni el ámbito competencial actual del INGESA, ni todas las modificaciones normativas aprobadas tras su suscripción.

Por otra parte, el porcentaje de implantación en el Área de Atención Primaria de la receta electrónica en Ceuta y Melilla en diciembre de 2016 fue inferior a la media del SNS para dicho mes (la media de los envases facturados en receta electrónica ascendió a un 87,10%, frente a un 81,96% en Ceuta y Melilla). Asimismo, la aplicación informática utilizada por el INGESA para, entre otras funciones, la prescripción de recetas electrónicas, no alerta de la existencia de duplicidades en las recetas.

En cuanto a las adquisiciones de medicamentos efectuadas, durante 2016, por las Gerencias de Atención Sanitaria de Ceuta y Melilla, el 94,02% de las mismas (15.690.582,22 euros) se efectuó mediante compra directa, al margen de los procedimientos de contratación previstos en el TRLCSP, lo cual supone el incumplimiento de los principios de transparencia, concurrencia, publicidad, igualdad, no discriminación y salvaguarda de la libre competencia que deben regir en los procedimientos de contratación administrativa y, asimismo, el incumplimiento de la obligación de remitir al Tribunal de Cuentas información sobre las contrataciones que superen los importes establecidos en dicho TRLCSP.

Durante 2016, ambas Gerencias de Atención Sanitaria efectuaron pagos a diferentes laboratorios farmacéuticos para la adquisición de medicamentos para el tratamiento de la hepatitis C por un importe superior al correcto (exceso de 113.928,20 euros), debido a que no se consideraron adecuadamente los techos de gasto establecidos por la Comisión Interministerial de Precios de los Medicamentos.

Asimismo, la Gerencia de Atención Sanitaria de Melilla suscribió un contrato para la realización de pruebas de diagnóstico por imagen en el cual se detectó que el contraste necesario para la realización de la prueba fue financiado por la Gerencia de Atención Sanitaria de Melilla cuando debería haber sido financiado por la empresa adjudicataria (en el período 2006-2014 este importe ascendió a 172.927,96 euros).

En relación con los procedimientos de facturación de INGESA a las personas sin derecho a la asistencia sanitaria y otras obligadas a su pago

El coste económico por las asistencias sanitarias prestadas a personas no aseguradas en el INGESA, durante el período 2012 a 2016, experimentó un aumento del 34,58% (14.571.767,22 euros en 2016), dentro del cual, según las estimaciones de este Tribunal de Cuentas, destaca por su importancia el coste económico de la asistencia a los tres colectivos contemplados en el artículo 3.ter de la Ley 16/2003.

Por otra parte, en el ejercicio 2016 el INGESA cobró, por prestaciones dispensadas a usuarios cuya asistencia sanitaria no estaba a su cargo, así como por otros servicios, un importe total de 7.804.098,36 euros, de los cuales únicamente el 0,73% (57.341,86 euros), procedía de cobros a personas no aseguradas.

Asimismo, el importe total de deuda pendiente de cobro, a 31 de diciembre de 2016, ascendió a 104.495.288,93 euros, correspondiendo la práctica totalidad de dicho importe (el 87,46%) a asistencia sanitaria prestada a usuarios sin derecho a la misma.

En lo que respecta a la facturación de asistencia sanitaria en Atención Primaria, en ambas Áreas Sanitarias destaca el hecho de que no se está facturando a personas extranjeras carentes de cobertura sanitaria, con la excepción de determinados servicios y atenciones realizadas por las ambulancias del 061. Asimismo, en relación con el servicio del 061 del Área Sanitaria de Ceuta, se están realizando traslados en ambulancia que exceden del ámbito de sus competencias, y por los que el INGESA no recibe ninguna contraprestación económica.

En relación con la facturación de las asistencias sanitarias prestadas en aplicación de los Reglamentos Comunitariosde Seguridad Social, la Gerencia de Atención Primaria de Melilla no remitió al INSS ninguna información sobre la asistencia prestada desde agosto de 2014 hasta diciembre de 2017 por importe de 85.334,73 euros, para que dicha entidad enviara la facturación a los correspondientes países extranjeros, si bien, en el mes de diciembre de 2017 se reanudó la remisión de la facturación incluyendo las facturaciones atrasadas.

En cuanto al análisis de la facturación efectuada por el CNDPR, con carácter general, hasta el ejercicio 2017, el citado Centro prestó el servicio gratuitamente a entidades públicas, facturando únicamente por los servicios prestados a entidades privadas. La deuda facturada y pendiente de cobro, a 31 de diciembre de 2016, asciende a 345.431,51 euros y procede de ejercicios anteriores al año 2012 sin que hubiera sido comunicada a la AEAT para su cobro en vía ejecutiva, por lo que podría haber permitido la prescripción de esta deuda. Por otra parte, en el ejercicio 2017 el CNDPR comenzó a facturar con carácter retroactivo a las entidades públicas, existiendo a fecha actual un significativo importe pendiente de cobro (14.183.244,94 euros).

En relación con el tratamiento de los residuos generados en el Hospital Universitario de Ceuta y en el Hospital Comarcal de Melilla

Las Gerencias de las Áreas Sanitarias de Ceuta y Melilla suscribieron sendos contratos con una empresa, para la gestión de los residuos sanitarios en las citadas Áreas, habiéndose detectado varias incidencias, relacionadas con la limpieza de los ascensores utilizados para el transporte de los residuos, con la elaboración de los informes de control internos y externos relativos a la calidad del servicio de gestión de residuos, y con la duración de los contratos (la empresa adjudicataria siguió prestando sus servicios en los períodos posteriores a la expiración de las prórrogas de ambos contratos). Por otra parte, no se ha constituido la Comisión de Seguimiento a efectos de ejercer las facultades de control e inspección.

En relación con las previsiones de la Ley 19/2013, de transparencia, acceso a la información pública y buen gobierno

El INGESA no ha publicado en su página web: un organigrama identificando a los responsables de sus órganos, su perfil y trayectoria profesional;  los planes y programas anuales y plurianuales en los que se fijaran objetivos concretos; ni la relación de convenios de asistencia sanitaria concertada suscritos en el ejercicio 2016. Tampoco aportó información adecuada para el Portal Estadístico del SNS, relativa fundamentalmente a: número de pacientes atendidos, clasificación por edades y sexo, clasificación de tareas por facultativo en atención de urgencias 061 y atenciones de enfermería no programadas.

Tras los resultados de la fiscalización, el Informe recoge una serie de recomendaciones, todas ellas dirigidas al Instituto Nacional de Gestión Sanitaria, entre las que destacan:

• Iniciar los procedimientos necesarios para solicitar el reintegro de los importes correspondientes a la facturación en exceso de pruebas de resonancias magnéticas y de tomografía axial computarizada, así como arbitrar las medidas necesarias para recuperar las cantidades abonadas en exceso a los laboratorios farmacéuticos por la adquisición de los medicamentos para el tratamiento de la hepatitis C.
• Establecer un procedimiento de facturación a pacientes no asegurados, aplicable en ambas Gerencias de Atención Sanitaria, que refuerce las medidas identificativas, asignando un código único, y que permita, en los casos en que sea procedente, una adecuada facturación de la asistencia sanitaria prestada.
• En relación con los contratos para la prestación de servicios de asistencia sanitaria con medios ajenos, y con los contratos para la gestión de los residuos sanitarios, debería arbitrar las medidas oportunas para supervisar su ejecución, con el fin de asegurar la correcta realización de las prestaciones contratadas.